GENEL SAĞLIK SİGORTASI İLE İLGİLİ BİLİNMESİ GEREKENLER (I)

*GENEL SAĞLIK SİGORTASINDAN YARARLANMA ŞARTLARI

 “Sosyal Güvenlik Reformundan sonra, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanabilmeleri için; sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam otuz gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması gerekir”.

“Serbest çalışanların, 30 gün prim ödeme şartı ile birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte altmış günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması gerekir”.

“İsteğe bağlı sigortalıların 30 gün prim ödeme şartı ile birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şarttır”.

-SAĞLIK YARDIMINDAN YARARLANABİLMEK İÇİN 30 GÜN PRİM ÖDEME GÜN SAYISININ BULUNMASI GEREKİR

Reformdan önce işçilerin sağlık yardımından yararlanabilmeleri için 90 gün prim gün sayısının; Bağ-Kur’luların ise 8 ay sigortalılık ve prim gün sayısının olması gerekiyordu. Yine isteğe bağlı sigortalıların sağlık yardımlarından yararlanma hakkı bulunmamaktaydı.

Yukarıda belirtildiği sosyal güvenlik reformu ile birlikte, sağlık yardımlarından yararlanabilmek için çalışanlar arasında norm ve standart birliği sağlanarak, 30 gün prim gün sayısı doldurulduğunda sağlık yardımından yararlanılabilecek. Burada sigortalının kendisinin sağlık yardımından yararlanması ile eş ve çocuklarının yararlanması arasında prim gün sayısı açısından fark yoktur. Başka bir ifade ile 30 günlük prim gün sayısı doldurulduğunda sigortalının kendisi sağlık yardımından yararlanabileceği gibi eş ve çocukları da yararlanabilir.

-SERBEST ÇALIŞANLARIN 60 GÜNDEN FAZLA PRİM BORCUNUN BULUNMAMASI GEREKİR 

Serbest çalışanlar (Bağ-Kur’lular-4/b liler) eskiden prim borcu olduğunda sağlık yardımından yararlanamıyorlardı.

Sosyal güvenlik reformu ile bu katı düzenlemeye son verildi. Eğer serbest çalışanların son bir yıl içinde toplam otuz gün prim ödeme gün sayısı varsa ve 60 günden fazla prim borcu yoksa sağlık yardımından yararlanabilecekler. Bu düzenleme sonucunda 60 günden fazla bir dönem için prim borcu olanların sağlı yardımlarından yararlanabilmesi için öncelikle prim borcunu kapatması gerekiyor. Bununla birlikte bir aylık bir prim borcu olan sigortalının sağlık yardımından yararlanmasının önünde herhangi bir engel bulunmamaktadır.

-İSTEĞE BAĞLI SİGORTALILARIN HİÇ PRİM BORCUNUN BULUNMAMASI GEREKİR

Sosyal güvenlik reformu ile birlikte, 1 Ekim 2008’den itibaren kendi sigortalılığı nedeniyle sağlık yardımından yararlanacak olan isteğe bağlı sigortalıların 30 günlük prim ödeme şartını yerine getirmeleri sağlık yardımından yararlanabilmeleri için yeterli olmayacaktır. Ayrıca prim ve prime ilişkin olarak kuruma borcunun bulunmaması gerekir.

Serbest çalışanlardan farklı olarak isteğe bağlı sigortalıların bir aylık prim borcu dahi bulunsa sağlık yardımından yararlanmaları mümkün olmayacaktır. Bunun kendisinin isteğe bağlı sigortalılık prim borcunun bulunması nedeniyle sağlık yardımından yararlanamayan kişinin eşinin sigortalılığı nedeniyle de sağlık yardımından yararlanması mümkün değildir. Çünkü artık, isteğe bağlı sigortalılar, sağlık sigortası primi ödemek zorunda ve başkasının üzerinden sağlık yardımı alması mümkün değil.

-GENEL SAĞLIK SİGORTALISININ 25 YAŞINI DOLDURMUŞ KIZI SAĞLIK YARDIMINDAN YARARLANAMAZ

Sosyal güvenlik reformu ile getirilen düzenlemeye göre, “genel sağlık sigortalısının, sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;          18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az %60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları” bakmakla yükümlü kişi kabul edilir.

Kanunda ve ilgili yönetmelikte erkek çocuk- kız çocuk ayrımı yapılmadığı için sigortalının 25 yaşını dolduran kız çocuğunun erkek çocuklarda olduğu gibi sağlık yardımından yararlanması için prim ödemesi gerekir. Başka bir ifade ile söz konusu kız çocuğunun babası üzerinden sağlık yardımı alması mümkün değildir.

Eğer kız çocuğu, çalışma gücünü en az %60 oranında kaybetmiş ise ve evli değilse yaşına bakılmaksızın sigortalının üzerinden sağlık yardımından yararlanabilir.

-SİGORTALININ EVLİ OLAN KIZ VEYA ERKEK ÇOCUĞU 25 YAŞINI DOLDURMASA BİLE SİGORTLININ ÜZERİNDEN SAĞLIK YARDIMINDAN YARARLANAMAZ

Kanun bakmakla yükümlü olunan kişileri sayarken evli olmayan çocukları ifadesini kullanmıştır. Dolayısıyla sigortalının evli olan kız veya erkek çocuğunun 25 yaşını doldurmasa bile sigortalının üzerinden sağlık yardımından yararlanması mümkün değildir.

-ÖLEN BABASINDAN YETİM AYLIĞI ALAN KIZ ÇOCUĞUNUN SAĞLIK YARDIMINDAN YARARLANMASINDA 25 YAŞ SINIRI YOKTUR

Babası öldüğü için ölüm aylığı çerçevesinde yetim aylığı alan kız çocuğu bu aylığı evleninceye kadar almaya devam edecektir. Dolayısıyla bu aylığın alınmasında şart kız çocuğunun evli olmamasıdır. Bu durumdaki kız çocukları söz konusu aylığı aldığı sürece sağlık yardımından yararlanmaya devam eder.

Bu durum kamuoyunda yanlış anlaşılmış olup bu durumdaki kız çocuklarının da 25 yaşından sonra sağlık yardımı alamayacağı şeklinde bir kanaat oluşmuştur. Bu yanlış bilgilendirme ve kanaatin sebebi hak sahibi kavramı ile bakmakla yükümlü olunan kişi kavramının birbirine karıştırılmış olmasındandır.

NOT: Bir hafta sonraki yazımızda “genel sağlık sigortası” ile getirilen yenilikler hakkında bilgi vermeye devam edeceğiz.