GENEL SAĞLIK SİGORTASI İLE İLGİLİ BİLİNMESİ GEREKENLER (II)

            -SİGORTALININ ANA-BABASININ HER TÜRLÜ GELİRİNİN TOPLAMI AYLIK OLARAK, ASGARİ ÜCRETİN NET TUTARINDAN AZ İSE, SİGORTALI ÜZERİNDEN SAĞLIK YARDIMINDAN YARARLANABİLİR.    

            Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirinin asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babası, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilir. Dolayısıyla sigortalının ana-babasının sigortalı üzerinden sağlık yardımı alabilmesi için gelirinin asgari ücretin net tutarından az olması gerekir. Bu durumda ana-baba sigortalı olmasına rağmen örneğin prim borcu nedeniyle kendi sigortalılığı nedeniyle sağlık yardımından yararlanamıyorsa, oğlunun veya kızının sigortalılığı nedeniyle de sağlık yardımından yararlanamayacaktır. Kanun, ana-babanın sağlık yardımından yararlanmasını kendilerinin sigortalı olmama ve hiç veya düşük gelire sahip olma koşuluna bağlamıştır.

-18 YAŞINDAN KÜÇÜKLERİN SAĞLIK HİZMET BEDELLERİ, ACİL HALLER, İŞ KAZASI DURUMUNDA SAĞLANAN SAĞLIK HİZMETİ İÇİN SİGORTALININ PRİM GÜN SAYISININ BULUNUP BULUNMADIĞININ VEYA BORCUNUN OLMASININ ÖNEMİ YOKTUR.

Kural olarak sigortalının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık yardımından yararlanabilmesi için 30 gün sigorta prim gün sayısının bulunması ve bazı sigortalılar açısından prim borcunun bulunmaması gerekir. Ancak bazı durumlarda prim gün sayısının olup olmadığına ve borcunun bulunup bulunmadığına bakılmaksızın sağlık hizmet bedelleri Kurum tarafından ödenir. Bu kişi grupları ve durumlar şunlardır:

a)  18 yaşını doldurmamış kişilere sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri,

b) Acil hâllerde sadece acil hal nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri,

c) Sağlık Bakanlığınca duyurulan bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar listesinde yer alan hastalık tespit edilen kişilere, sadece bu hastalığı nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri,

ç) İş kazasına ve meslek hastalığına uğrayan kişilerin bu durumlarının belgelenmesi koşuluyla bu durumlarına ilişkin sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri,

d) Koruyucu sağlık hizmet bedelleri,

e) Analık hâli (hamilelik ve doğum) nedeni ile sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri,

f) Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişilere sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri,

g) Afet ve savaş hâli ile grev ve lokavt hâllerinde sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri ile bu sağlık hizmetlerine ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanmasında PRİM GÜN SAYISINA VE PRİM BORCUNA bakılmaz.

- İŞÇİLER VE BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİLER, İŞÇİ İŞTEN AYRILDIKTAN SONRA 100 GÜN DAHA SAĞLIK YARDIMINDAN YARARLANABİLİR.

İşçiler, işten ayrıldıkları tarihten itibaren 10 gün daha genel sağlık sigortasından yararlanabileceklerdir. Çünkü, Kanuna göre işçinin sigortalılığı, sigortalılık niteliğini yitirdiği tarihten itibaren 10. günden itibaren sona erer. Eğer işçinin, sigortalılığını kaybettiği tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 gün sigortalılığı varsa, sigortalılığını kaybettiği andan itibaren 90 gün daha sağlık yardımından yararlanabilecektir. 

Buna göre, işçinin sigortalılığı işten ayrıldıktan 10 gün sonra sona erecek ve bundan itibaren 90 gün daha sağlık yardımından yararlanabilecektir. Böylece işçi, işten ayrıldıktan sonra 100 gün daha sağlık yardımından yararlanabilecektir. Mevzuatta işçinin kendisi ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere yönelik bir ayrım yapılmadığı için işçinin yanında eş ve çocukları da 100 gün daha sağlık yardımından yararlanabilecektir.

-SERBEST ÇALIŞANLAR SİGORTALILIKLARI SONA ERDİĞİ ANDA SAĞLIK YARDIMINDAN YARARLANMA HAKLARINI KAYBEDERLER.

İşçilere yönelik yukarıda bahsedilen 10 gün ve 90 günlük durum, serbest çalışanlar için geçerli değildir. Çünkü, serbest çalışanların sigortalılık niteliği ve buna göre de genel sağlık sigortasından yararlanmaları sigortalılık sona erdiği anda ortadan kalkar. İşçilerde olduğu gibi sigortalılığın sona ermesinde 10 günlük bekleme süresi yoktur. Ayrıca sağlık yardımından yararlanmak için işçilere getirilen 90 günlük imkan serbest çalışanlar için söz konusu değildir.

-SİGORTALILIK NİTELİĞİ SONA ERSE BİLE DEVAM ETMEKTE OLAN TEDAVİ NEDENİYLE SAĞLANACAK SAĞLIK HİZMETLERİ KİŞİNİN İYİLEŞMESİNE KADAR SÜRER.

Kanunda ifade edilen genel sağlık sigortalısı sayılma şartlarının yitirilmesi hâlinde, devam etmekte olan tedavi nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleri kişinin iyileşmesine kadar sürer. Burada devam etmekte olan tedavi, kişilerin genel sağlık sigortalısı sayılma şartlarının yitirildiği tarihte sağlık hizmeti sunucusundaki yatarak sağlanmakta olan tedavilerini ifade eder. Kişilerin var olan kronik hastalıkları nedeniyle müteakip müracaatları devam etmekte olan tedavi olarak değerlendirilmez.

Devam eden tedavinin sigortalılık sona erdi diye kesilmemesi kuralı hem işçiler hem de serbest çalışanlar içi geçerlidir. Ancak burada dikkat edilmesi gereken husus, devam etmekte olan tedaviden “yatarak sağlanmakta olan tedaviler”in anlaşılmasıdır. Dolayısıyla ayakta yapılan tedaviler devam etse bile sigortalılığın bitişi ile birlikte sonlandırılacaktır.